Prontuário e termo de consentimento: o que a clínica precisa ter para provar que agiu certo

Na medicina, fazer certo não basta. É preciso conseguir provar que fez certo. Um paciente que se sente lesado pode procurar a Justiça anos depois do atendimento, e o juiz não estava na sala: ele vai decidir pelo que estiver registrado.

Por isso o processo deve ser lido de trás para frente. A pergunta útil não é "o atendimento foi correto?". É "o que um juiz vai pedir daqui a alguns anos, e onde está essa prova hoje?". A defesa de amanhã é feita com o prontuário e o consentimento de hoje.

É a lógica que orienta o nosso trabalho: o processo raramente se decide no dia do julgamento. Decide-se antes, no documento que foi guardado ou no que nunca existiu.

Quem responde quando um paciente aponta um erro?

Respondem o médico e, em muitos casos, a clínica, por regras diferentes. O médico responde pessoalmente se ficar demonstrada a sua culpa. A clínica responde como fornecedora de serviços, e o alcance dessa responsabilidade depende de onde estava a falha.

A responsabilidade do médico é subjetiva, isto é, depende de culpa. O Código de Defesa do Consumidor diz que a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais "será apurada mediante a verificação de culpa" (art. 14, § 4º). O Código Civil trata do ato ilícito (art. 186), do dever de indenizar (art. 927) e de quem, no exercício da profissão, causa dano ao paciente por negligência, imprudência ou imperícia (art. 951).

O Código de Ética Médica vai na mesma linha. Ele afirma que a responsabilidade médica "é sempre pessoal e não pode ser presumida" (art. 1º, parágrafo único).

A responsabilidade da clínica, em regra, não depende de culpa. O caput do art. 14 do CDC diz que o fornecedor de serviços responde pelos danos causados por defeitos na prestação do serviço e também por "informações insuficientes ou inadequadas" sobre os riscos. Informar mal também é defeito do serviço.

Na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a regra mais citada separa três situações:

Nas três situações, a discussão termina no mesmo lugar: o que aconteceu, quem fez, o que foi informado ao paciente e quando. A resposta está nos documentos.

O tempo também joga contra a memória. A ação de reparação por defeito do serviço prescreve em cinco anos, contados de quando o paciente conhece o dano e quem o causou (CDC, art. 27). Um atendimento de hoje pode ser discutido muitos anos depois, quando ninguém mais lembra dos detalhes. O registro lembra.

Por que, na dúvida, a prova pesa mais para a clínica?

Porque a lei permite ao juiz inverter o ônus da prova a favor do paciente. O CDC prevê a inversão quando a alegação for verossímil ou quando o consumidor for hipossuficiente, isto é, estiver em desvantagem para produzir a prova (art. 6º, VIII).

O Código de Processo Civil aponta na mesma direção. O juiz pode redistribuir o ônus da prova quando uma das partes tiver "maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário" (art. 373, § 1º). Quem guarda o prontuário, o termo e a agenda é a clínica, não o paciente.

Na prática, a pergunta do processo muda. Deixa de ser "o paciente provou o erro?" e passa a ser "a clínica consegue mostrar o que fez e o que informou?". Se o documento não existe, a lacuna tende a ser lida contra quem deveria tê-lo produzido.

O que a lei e o CFM exigem do consentimento do paciente?

Exigem que o paciente decida depois de entender. O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) proíbe o médico de deixar de obter o consentimento do paciente, ou do seu representante legal, depois de esclarecê-lo sobre o procedimento, salvo risco iminente de morte (art. 22). Também proíbe deixar de informar diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento (art. 34).

O mesmo código protege o direito do paciente de decidir livremente sobre as práticas diagnósticas e terapêuticas (art. 31). E o CDC inclui entre os direitos básicos a informação adequada e clara sobre os serviços e os riscos que apresentam (art. 6º, III).

O consentimento livre e esclarecido é um processo, não um papel. A Recomendação CFM 1/2016 diz que a forma verbal é a usual na maior parte dos atos, desde que registrada no prontuário, e recomenda a forma escrita. Para procedimentos de maior complexidade, como exames invasivos e cirurgias, recomenda o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Segundo a mesma recomendação, o termo deve conter:

• justificativa, objetivos e descrição do procedimento, em linguagem acessível;
• duração e desconfortos possíveis durante o procedimento;
• benefícios esperados, riscos, alternativas e consequências de não fazer o procedimento;
• cuidados que o paciente deve adotar depois;
• declaração do paciente de que foi informado e esclarecido, e de que é livre para não consentir sem prejuízo do seu cuidado;
• declaração do médico de que explicou o procedimento;
• nomes do paciente e do médico, com contato para que o paciente possa localizá-lo;
• assinaturas e duas vias, uma com o paciente e outra arquivada no prontuário.

A recomendação também cuida da forma: linguagem clara, letra em corpo 12 no mínimo, termos técnicos traduzidos e espaços em branco invalidados depois da assinatura. Parecem detalhes. Num processo, são o que distingue um termo lido de um termo apenas assinado.

O que um termo genérico não resolve?

Um termo genérico prova que o paciente assinou um papel. Não prova que ele entendeu os riscos do seu caso. É essa diferença que o STJ tem exigido.

No REsp 1.540.580/DF, julgado em 2018, a Quarta Turma do STJ decidiu que o dever de informar só se cumpre com esclarecimentos relativos ao caso do paciente, e que o consentimento não pode ser genérico (o chamado blanket consent). O caso envolvia um paciente obeso e com apneia do sono, e os médicos não conseguiram demonstrar que o haviam alertado sobre os riscos adicionais que essas condições traziam para a cirurgia. Para o tribunal, cabia aos médicos demonstrar que informaram.

Em 2022, no REsp 1.848.862/RN, a Terceira Turma repetiu que a informação deve ser clara e precisa, sem consentimento genérico, e manteve a condenação porque os médicos não demonstraram ter cumprido o dever de informar.

Um termo tende a falhar como prova quando:

• é um modelo pronto, copiado de outra clínica ou da internet, com riscos que não são os do procedimento, ou sem os que são;
• lista riscos em abstrato e ignora as condições do paciente, como idade, doenças associadas e medicamentos em uso;
• é assinado na hora, já na sala de preparo, sem tempo para ler, perguntar e decidir;
• não menciona alternativas nem as consequências de não fazer o procedimento;
• está assinado, mas o prontuário não registra a conversa que deveria tê-lo precedido.

Imagine uma clínica que usa o mesmo termo para todos os pacientes de um procedimento. Se um paciente com uma condição particular tiver uma complicação ligada a ela, o termo não mostra que aquele risco foi conversado com aquele paciente. A clínica tinha um documento, mas não tinha a prova de que precisava.

Nos procedimentos estéticos, a exigência sobe. O STJ trata a cirurgia plástica estética como obrigação de resultado: se o resultado for desarmonioso segundo o senso comum, presume-se a culpa do profissional (REsp 2.173.636/MT, Quarta Turma, 2024). O registro do que foi explicado sobre expectativas, limites e riscos passa a ser central.

O que faz do prontuário uma prova?

O prontuário é prova quando está completo, legível, em ordem cronológica, assinado e íntegro. A Resolução CFM 1.638/2002 o define como documento único, "de caráter legal, sigiloso e científico", e reconhece nos seus fundamentos que ele é também instrumento de defesa legal.

O Código de Ética Médica exige prontuário legível para cada paciente, preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM do médico (art. 87, § 1º). O prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente (art. 87, § 2º).

A Resolução 1.638/2002 lista o que não pode faltar:

• identificação completa do paciente;
• anamnese, exame físico, exames complementares pedidos e seus resultados;
• hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento;
• evolução com data e hora, procedimentos realizados e identificação de quem os realizou;
• assinatura com número do CRM ou, no prontuário eletrônico, assinatura eletrônica.

A mesma resolução tornou obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos em que se presta assistência médica (art. 3º). É ela que verifica se os prontuários têm o que deveriam ter.

O prontuário digital tem regra própria. A Lei 13.787/2018 diz que o documento digitalizado conforme a lei tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º), exige certificado digital da ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito (art. 2º, § 2º) e determina que os sistemas protejam os documentos contra acesso, alteração e destruição não autorizados (art. 4º). O papel só pode ser destruído depois da digitalização e da análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários (art. 3º).

O prazo de guarda é de no mínimo vinte anos a partir do último registro, para prontuários em papel, digitalizados ou criados em meio eletrônico (Lei 13.787/2018, art. 6º e § 5º). Depois disso, o prontuário pode ser eliminado, com sigilo, ou devolvido ao paciente.

Um cuidado vale para qualquer formato: o prontuário não se corrige depois do fato. O Código de Ética Médica proíbe expedir documento que não corresponda à verdade (art. 80). Se for preciso acrescentar uma informação, ela entra como registro novo, datado e identificado, sem apagar o que estava escrito.

O que a clínica deve organizar a partir de hoje?

Um roteiro curto, revisto pelo menos uma vez por ano e sempre que um procedimento novo entrar na rotina. A lista abaixo é um ponto de partida, não um modelo fechado:

1. Um termo por procedimento, escrito com quem o realiza, com riscos específicos, alternativas e cuidados posteriores.
2. Um campo para os riscos daquele paciente, preenchido na consulta, com as condições que mudam o risco do caso.
3. Entrega antecipada do termo, quando o procedimento permitir, com registro no prontuário da data, da conversa e das perguntas feitas.
4. Duas vias assinadas, uma com o paciente e outra no prontuário.
5. Prontuário completo em cada atendimento, com anamnese, exame, hipóteses, conduta e evolução, sempre com data, hora, assinatura e CRM.
6. Sistema eletrônico confiável, com certificado digital, controle de acesso e histórico de alterações.
7. Política escrita de guarda, com o prazo mínimo de vinte anos e as regras de digitalização e descarte.
8. Contratos claros com os médicos que atendem na clínica, dizendo se são sócios, empregados, prestadores ou apenas usuários da estrutura, quem responde pelo quê e quem guarda o prontuário.
9. Comissão de revisão de prontuários em funcionamento, ainda que pequena, com registro das revisões feitas.
10. Rotina para pedidos de cópia, porque o paciente tem direito a ela (Código de Ética Médica, art. 88) e terceiros só a recebem nas hipóteses do art. 89.

O que fazer quando chega uma notificação?

O primeiro passo é não responder no impulso. A notificação pode ser extrajudicial, uma citação judicial, uma reclamação no Procon ou um ofício do Conselho Regional de Medicina, e cada uma tem prazo e forma próprios. Antes de qualquer resposta, a clínica precisa saber o que tem.

Um roteiro prudente:

1. Leia o que se pede e anote os prazos. Prazo perdido não se recupera.
2. Preserve o prontuário como está. Nada de completar, reescrever ou reorganizar registros antigos.
3. Reúna a documentação do caso: prontuário, termo, exames, agenda, mensagens trocadas com o paciente, escala da equipe e registros de equipamentos e esterilização.
4. Atenda ao pedido de cópia do paciente, se houver, e não entregue cópia a terceiros sem autorização escrita do paciente, ordem judicial ou uso na própria defesa, caso em que se pede a observância do sigilo (Código de Ética Médica, art. 89).
5. Avise a seguradora, se a clínica ou o médico tiver apólice de responsabilidade civil, no prazo que o contrato prevê.
6. Não discuta o caso por mensagem ou em rede social. Toda resposta deve ser escrita, revisada e coerente com o que está no prontuário.
7. Responda com orientação jurídica, depois de ler o caso inteiro e confrontar a reclamação com os documentos.

Quando a notificação chega, a prova da clínica já existe ou não existe. O que se faz depois é organizá-la e apresentá-la bem. Por isso o trabalho que importa começa antes, no atendimento de hoje. Quem perde no tribunal já tinha perdido anos antes.